KEY TAKEAWAYS

• 2024 台灣 DKD 指引由中華民國糖尿病學會、糖尿病衛教學會、台灣腎臟醫學會三會聯合制定，承續 2019 版並依最新 KDIGO 2024、ADA 2024 證據更新；六大章涵蓋定義/流行病學、篩檢/診斷/分期、營養與生活型態、三高控制、器官保護藥物、併發症衛教。
• 命名採 KDIGO「糖尿病合併慢性腎臟病 (DM with CKD)」；診斷需 UACR ≥ 30 mg/g 或 eGFR < 60 mL/min/1.73 m² 持續三個月以上，eGFR 公式建議 2021 CKD-EPI（已去除非裔種族校正）。
• 台灣本土流行病學數據：T2D 合併 CKD 人數由 2005 約 7.7 萬增至 2019 約 39.2 萬，比率自 9.17% 倍增至 17.92%；2021 腎病年報新發透析合併糖尿病比率 47.9%、盛行透析 48.8%、透析死亡達 61.8%。
• 篩檢：所有糖尿病病人於診斷時開始每年 UACR + eGFR 一次；單次 UACR 異常需 3-6 個月內再驗，三次中兩次以上異常方判定。臨床表現非典型 (5 年內 > 3.5 g/day 蛋白尿、血尿、無視網膜病變、無法解釋之 AKI、ACEi/ARB 起始 3 個月內 eGFR 下降 > 30%) 應排除非糖尿病腎病變並考慮腎切片。
• 分期採 KDIGO 二維表 (G1-G5 × A1-A3)；NADKD（normoalbuminuric DKD）在 T2D 中佔 ≥ 50%，心血管與死亡率仍顯著高於正常人。轉介腎臟科時機：尿蛋白持續增加、eGFR 持續下降且 < 30、原發病控制困難、原因不明、CKD 第 4 期、需討論腎臟替代療法；CKD 3b 期 (eGFR < 45) 即可考慮轉介。
• 風險預測：除 KDIGO 推薦之 KidneyIntelx，台灣本土研發的 DNlite-IVD103 已驗證可預測 T2D 腎功能惡化，建議納入個人化照護。
• 營養：熱量 25-35 kcal/kg/d；非透析 DKD 蛋白質 0.8 g/kg/d，透析 1.0-1.2 g/kg/d；以植物性蛋白與低脂動物性蛋白為主；醣類佔 45-60%、精緻醣 < 10%；飽和脂肪 < 7%、單元/多元不飽和脂肪酸 20%/10%；鈉 2,000-2,300 mg/d；鉀依血鉀調整；晚期 CKD 鈣（含磷結合劑）≤ 2,000 mg/d；不常規補充水溶性 B/C 與脂溶性 A/D/E/K。
• 飲食型態建議 DASH 與地中海飲食；晚期 CKD 須注意電解質。
• 生活型態：每週 ≥ 150 min 中等強度運動；禁所有菸品（含電子菸）與二手菸；台灣特殊問題：禁食檳榔；男 ≤ 2 份、女 ≤ 1 份酒精當量、避免空腹飲酒。
• 血糖：HbA1c 個人化目標 6.5-8%；DKD 病人 HbA1c 在 G4-G5 與透析期準確度受限，應輔以糖化白蛋白、SMBG、配對血糖、CGM (TIR)。
• 血壓：以居家血壓 < 130/80 mmHg 為控制目標（採 722 原則），可考慮 SBP < 120 mmHg。合併 UACR ≥ 30 mg/g 之高血壓首選最大耐受劑量 ACEi 或 ARB；不可雙重 RAAS 阻斷；起始或調整劑量 2 週內追蹤 Cr/K，creatinine 上升 ≤ 30% 不停藥；發生高血鉀先處置而非立即停藥。
• 血脂：合併 ASCVD 之 DKD 以 LDL-C < 55 mg/dL 為次級預防目標、初級預防 < 70 mg/dL；高強度 statin 降 ≥ 50% LDL-C，未達標可加 ezetimibe 或 PCSK9i；進入透析後不起始 statin，但已使用且合併心血管事件可繼續；fenofibrate 在 eGFR 15-60 須減量、< 15 禁用；TG 135-499 mg/dL 且 LDL 達標可加 icosapent ethyl。
• 器官保護藥物 (第五章核心)：
  • SGLT2i：T2D + CKD 且 eGFR ≥ 20 mL/min/1.73 m² 不論 UACR 高低（含 EMPA-KIDNEY 收納無蛋白尿族群）皆建議使用；起始後 eGFR 可逆下降不停藥，eGFR 持續下降至透析才停。
  • GLP-1 RA：FLOW 試驗以 semaglutide 在 DKD 顯示腎複合終點降 24%、eGFR 衰退每年減 1.16 mL/min/1.73 m²，與是否合併 SGLT2i 無關；Liraglutide 不建議用於 CCr < 30；Semaglutide / Dulaglutide 不需調量。
  • nsMRA (finerenone)：FIDELIO-DKD + FIGARO-DKD 證實在已使用最大耐受 ACEi/ARB + UACR ≥ 30 mg/g + eGFR ≥ 25 + K < 5.0 mmol/L 之 DKD 病人加上 finerenone 可改善心血管與腎臟終點。
• 併發症：低血糖三級分類；心血管疾病每年系統性風險評估，穩定缺血性心臟病以最佳化藥物治療為首選（ISCHEMIA-CKD 顯示介入治療無生存優勢）；阿斯匹靈在 DKD 之初級預防需個別化評估出血風險；周邊神經病變每年篩檢 (溫覺/痛覺 + 128 Hz 音叉震動覺)；視網膜病變每 1-2 年篩檢；糖尿病足依 IWGDF 風險分層（0-3 級）決定追蹤頻率；不常規對神經性泌尿道症狀做菌尿症篩檢；T2D + DKD 應考慮篩 HCV (DAA 治療可降 HbA1c 約 0.45%)，老年 DKD 評估骨折風險，TZD 與 SGLT2i 在高骨折風險者須謹慎。
• 與 2019 版相比的核心變化：
  • 引進 KDIGO 統一命名「DM with CKD」。
  • eGFR 公式由 MDRD 改為 2021 CKD-EPI（無種族校正）。
  • SGLT2i 起始下限自 eGFR 30 下修至 20 mL/min/1.73 m²。
  • 新增 finerenone 為第三藥（ACEi/ARB + SGLT2i 之外）。
  • 強調 GLP-1 RA 之 FLOW 試驗腎臟保護新證據。
  • 引進台灣本土風險預測工具 DNlite-IVD103。
  • 強調 722 居家血壓原則為高血壓篩檢與控制依據。
  • 加強 DSMES 與 chronic care model (CCM) 的角色。

第一章 糖尿病合併慢性腎臟病的定義、流行病學與致病機轉

1.1 定義｜Definition

• 名詞演變
  • 過去文獻並用 diabetic nephropathy (DN)、diabetic kidney disease (DKD)。
  • KDIGO 統一以「糖尿病合併慢性腎臟病 (diabetes mellitus with chronic kidney disease, DM with CKD)」稱之；考量 CKD 在糖尿病族群高盛行率且交互影響繁多。
  • 「DKD」於指稱「糖尿病導致之 CKD」此明確語意時仍可使用。
• 診斷三要件
  • 糖尿病病人出現下列任一：
    • 尿液白蛋白 (albuminuria, UACR ≥ 30 mg/g)
    • 腎絲球過濾率 (eGFR < 60 mL/min/1.73 m²)
  • 持續 ≥ 3 個月。
• 量測標準
  • UACR：以晨尿第一泡準確度最高，與 24 小時尿液 UAE 接近。ADA + KDIGO 一致以 UACR ≥ 30 mg/g 為顯著白蛋白尿閾值。
  • eGFR：建議使用 2021 CKD-EPI 公式（已去除非裔種族校正，僅以 creatinine、年齡、性別計算）。
• 四種臨床病程分型 (依 UACR + GFR 變化軌跡)
  1. 典型 DKD (classical)：血糖控制不佳者；早期 GFR 升高 → UACR 漸重 → GFR 衰退 → 腎衰竭。
  2. 白蛋白尿緩減型 (regression of albuminuria)：介入後 UACR 暫時緩解，GFR 可能伴隨衰退；後續 ESRD 風險未明。
  3. 快速衰退型 (rapid decliner)：不論 UACR 如何，GFR 快速下降。
  4. 無蛋白尿/正常白蛋白尿型 DKD (NADKD)：UACR 始終正常，GFR 持續下降；病程相對緩和。

1.2 流行病學｜Epidemiology

• 全球趨勢
  • IDF 估糖尿病人口由 2015 年 4.15 億 → 2021 年 5.37 億 → 2040 年估 6.42 億；2021 年因糖尿病相關死亡 670 萬。
  • 西太平洋地區為盛行重災區。
• 中國大陸成人糖尿病盛行率：2007-08 年 9.7% → 2010 年 11.6% → 2018 年 12.4%。
• 台灣糖尿病盛行率
  • 1993-96 年 6.2% → 2005-08 年 7.8% → 2013-16 年 11.1%。
• 台灣 CKD 盛行率代表性研究
  • 許志成 2001 NHIS：CKD 3-5 期盛行率 6.9%。
  • 溫啟邦 462,293 人健檢：CKD 1-5 期共 11.9%。
  • 2007 三高調查：CKD 1-5 期共 11.3%。
  • 蔡明憲基隆市社區篩檢 (1999-2009)：CKD 總盛行 15.46%、年發生率 27.21/1,000 人年。
• 台灣 T2D 合併 CKD
  • 2019 糖尿病年鑑：人數由 7.7 萬增至 39.2 萬，比率 9.17% → 17.92%；2010 年後增幅加速、年齡愈高愈高。
  • 健保資料庫 2005-2014：DM with CKD 由 10.5% 升至 17.9%。
• 透析現況
  • 透析發生率自 2000 年 331/百萬 → 2019 年 529/百萬。
  • 2021 腎病年報：新發透析合併糖尿病 47.9%、盛行透析合併糖尿病 48.8%、透析死亡合併糖尿病 61.8%。

1.3 危險因子｜Risk Factors

• 宿主：年紀、種族、家族史。
• 疾病：高血糖、高血壓、肥胖。
• 行為：飲食、生活型態。
• 高血糖
  • CRIC 研究：CKD 病人合併糖尿病者進展至 ESRD 的風險為無糖尿病者 1.24 倍、eGFR 減半 1.46 倍。
• 高血壓
  • NHANES_I：CKD 第 3 期 55%、第 5 期 75% 合併高血壓。
  • 國衛院 2008 本土資料：CKD 3 期 56.6%、5 期 77.1% 合併高血壓。
  • MDRD study：較高 MAP 加速腎功能衰退。
• 肥胖
  • 機轉：胰島素阻抗、脂肪毒性、脂肪細胞激素失調、腎絲球高血流壓力。
  • 國內外資料皆顯示肥胖增加 CKD 發生與進展風險。
  • 減重對 CKD 進展的助益仍需更多研究。

第二章 糖尿病腎臟疾病的篩檢、診斷、分期與追蹤

2.1 篩檢｜Screening

• 臨床建議 (證據高、強烈)
  • 所有糖尿病病人於診斷當下開始每年至少一次篩檢。
  • 篩檢項目：UACR + eGFR。
  • 單次 UACR 異常者於 3-6 個月內再驗，三次中兩次以上異常方判定異常。
• 病理時序
  • 第 1 型糖尿病：發病 5 年後始出現病理變化 (基底膜增厚、podocyte 減少、mesangial 擴張、Kimmelstiel-Wilson nodules)；診斷後 10 年白蛋白尿 25.7%、19 年 50.7%。NICE 系統性回顧建議第 1 型糖尿病診斷 5 年後每年篩檢。
  • 第 2 型糖尿病：許多病人初診斷時即已存在腎臟病變 → 建議診斷當下就開始每年篩檢。
• 台灣本土
  • 中華民國糖尿病學會台灣糖尿病登錄計畫 2015-2018：T1D 合併腎病變 16.7%；風險因子包含發病年齡、罹病時間、HbA1c、住院、視網膜病變、TG、血壓控制；接受 ACEi/ARB 處方僅 ~20%。
  • 美國資料：< 50% T2D 病人接受年度篩檢；提示臨床仍需強化篩檢意識。
• 量測注意事項
  • UACR 變異因素：感染、發炎、心衰竭、高血糖、高血壓、月經、24 小時內運動。
  • 尿液試紙僅粗略定性，敏感度不足，異常仍須驗 UACR 確認。

2.2 診斷｜Diagnosis

• 確診標準
  • 糖尿病病人 UACR ≥ 30 mg/g 或 eGFR < 60 mL/min/1.73 m² 持續 ≥ 3 個月。
• GFR 量測方式
  • 標準：菊糖、iothalamate、iohexol、Cr-EDTA 廓清率（臨床難普及）。
  • 臨床：以血清 creatinine 換算 eGFR（首選 2021 CKD-EPI）。
  • Cystatin C：較不受肌肉量、飲食、人種影響；GFR 輕微下降即可上升。
    • KDIGO 建議：eGFR 45-60 但無明確腎損傷證據時，可加驗 cystatin C 或合併使用以協助診斷。
    • 同時 eGFRcreat 與 eGFRcys < 60 者死亡率、CV 與 ESRD 風險顯著高於 eGFRcreat > 60 者。
    • 限制：非每家醫療場所可驗、費用較高。
• 非典型表現 → 應考慮排除其他腎臟疾病、可能腎切片
  1. 糖尿病診斷 5 年內尿蛋白 > 3.5 g/day。
  2. 血尿。
  3. 無糖尿病視網膜病變。
  4. 無法解釋之急性腎損傷。
  5. eGFR 在使用 ACEi/ARB 後 3 個月內下降 > 30%。
• 視網膜病變作為 DKD 鑑別依據
  • T1D：DKD 幾乎都有視網膜病變。
  • T2D：敏感度與特異度只中等。
• 非糖尿病相關腎病變約佔 1/3；常見：FSGS、minimal change、IgA 腎病、膜性腎絲球病變。

2.3 分類｜Classification

• 採 KDIGO 二維分期表 (Cause / GFR / Albuminuria)
  • UACR (A 軸)
    • A1 < 30 mg/g (正常至微量)
    • A2 30-299 mg/g (中度增加)
    • A3 ≥ 300 mg/g (嚴重增加)
  • eGFR (G 軸，mL/min/1.73 m²)
    • G1 ≥ 90
    • G2 60-89
    • G3a 45-59
    • G3b 30-44
    • G4 15-29
    • G5 < 15 或透析
  • 注意：G1/G2 必須合併 UACR ≥ 30 才符合 CKD。
• 顏色分區與監測頻率（每年次數）
  • 綠（低）1 次
  • 黃（中）1 次
  • 橘（高）2-3 次
  • 橘紅（極高）3 次
  • 紅（極高）≥ 4 次
• NADKD (normoalbuminuric DKD)
  • 在 eGFR < 60 之 T2D 病人中佔 ≥ 50%。
  • 國內外研究：心血管與死亡率顯著高於 GFR/UACR 雙正常者。

2.4 追蹤｜Follow-up

• 通用建議
  • 所有糖尿病病人每年至少 1 次 UACR + eGFR + 血鉀；依個別狀況調整。
• 分層建議
  • eGFR 45-60：每半年 eGFR、每年電解質、HCO₃、Ca、P、PTH、Hb、albumin。
  • eGFR 30-44：每 3 個月 eGFR、每 6 個月電解質、HCO₃、Ca、P、PTH、Hb、albumin。
• 2024 KDIGO：依 KDIGO 二維表色階決定監測頻率（病人腎臟預後越差，次數越多）。

2.5 轉介腎臟專科｜Referral to Nephrology

• 臨床建議
  • 強烈：任一情形即轉介
    1. 尿蛋白持續增加。
    2. eGFR 持續下降。
    3. 原發疾病控制困難（貧血、續發 PTH 亢進、難治性高血壓、代謝性骨病、電解質失衡）。
    4. 腎臟疾病原因不明。
    5. eGFR < 30 mL/min/1.73 m²。
    6. 有討論腎臟替代療法之需求。
  • 中等：eGFR < 45（CKD 第 3b 期）即可考慮轉介。
• 證據基礎
  • 大型研究：第一次轉介時 eGFR ≤ 45 或 ≤ 30 者死亡風險顯著上升 (HR 1.58, P < 0.004)；過早轉介 (eGFR < 60) 則無顯著好處。
  • 部分藥物在 eGFR < 45 需細緻調整 → 第 3b 期即考慮轉介。

2.6 糖尿病腎病變風險評估｜Risk Stratification

• 2024 KDIGO：使用個人化風險預測工具精進監測與決策。
• KidneyIntelx：早期 (G1-G3) 高風險辨識，輔助現有風險公式。
• DNlite-IVD103（國人研發）：經臨床驗證可預測 T2D 腎功能惡化，建議納入台灣 DKD 個人化照護，期早期辨識惡化高風險族群。

第三章 糖尿病腎臟疾病的營養與運動照護

3.1 營養照護｜Nutrition Care

3.1.1 概論｜General Principles

• 整合性團隊照護：營養、運動、戒菸、體重管理、藥物治療、共病控制。
• 以病人為中心 + DSMES (diabetes self-management education and support)
  • 評估時機：診斷當下、每年一次或未達目標時、新併發症時、生活/照護環境改變時。
  • DECIDE 隨機試驗：教育介入改善預後與生活品質。
• Chronic Care Model (CCM) 六核心
  • 照護系統規劃、自我照護支持、決策輔助、臨床資訊系統、社區資源與政策、健康系統。
  • 五年 CCM 介入：心血管風險 ↓ 56.6%、小血管併發症 ↓ 11.9%、死亡率 ↓ 66.1%、醫療開銷下降。
• 飲食架構
  • 建議：蔬菜、水果、全穀、植物性蛋白與低脂動物性蛋白、不飽和脂肪酸、堅果。
  • 避免：含糖飲料、精緻醣類。
  • DASH：強調全穀、蔬果、植物性蛋白；乳製品需考量 K + P。
  • 地中海飲食：高單元/飽和脂肪比、橄欖油、蔬果、全穀、乾豆。
  • 兩者皆證實降 CV 與死亡風險；晚期 CKD 須調整電解質。

3.1.2 熱量、蛋白質、醣類、脂肪｜Calories, Protein, Carb, Fat

• 熱量
  • 25-35 kcal/kg/d，依活動度調整。
  • 過重/肥胖者每日能量負平衡 500-750 kcal；減重 5-10% 以上有助延緩腎臟疾病進展、改善 MASLD。
• 蛋白質
  • 非透析 DKD：0.8 g/kg/d（過度限制 0.3-0.4 g/kg/d 未顯著改善腎與死亡率，反可能因 CHO/脂肪攝食增加而惡化代謝）。
  • 透析：1.0-1.2 g/kg/d (以避免蛋白質熱量耗損, PEW)。
  • 來源以植物性蛋白 + 低脂動物性蛋白為主
    • 植物性蛋白優勢：減少 p-cresyl sulfate、indoxyl sulfate；磷低吸收率低；代謝酸少。
    • n-3 PUFA：天然來源 (魚類/植物油) 為主；補充劑 (EPA、DHA) 效益不明，不常規使用。
• 醣類
  • 佔總熱量 45-60%；精緻醣 < 10%。
  • 來源：全穀、蔬果。
• 脂肪
  • 飽和脂肪 < 7%；多元不飽和 10%、單元不飽和 20%；避免反式脂肪。
• PEW 高風險者
  • 若營養諮詢後天然食物仍無法達熱量需求，可補充合適營養品（維持營養狀態、降低蛋白尿、延緩 GFR 下降）。

3.1.3 鈉、鉀｜Sodium, Potassium

• 鈉
  • 每日 2,000-2,300 mg 以下；KDIGO 2024 建議 < 2,000 mg；ADA 2024 建議 < 2,300 mg。
  • 益處：血壓控制、減少蛋白尿、降低 CV 風險。
• 鉀
  • 依臨床狀況與血鉀調整，維持血鉀正常。
  • CKD 3b-5 期 + 排尿 < 1,000 mL/d + 便祕 → 易高血鉀。
  • 過度限制 → 低鉀或正常偏低 → 死亡率反升 (RRI-CKD cohort)。

3.1.4 鈣、磷｜Calcium, Phosphorus

• 鈣
  • 晚期 CKD（3-5 期）：飲食 + 鈣補充劑 + 含鈣磷結合劑之鈣量 ≤ 2,000 mg/d。
  • 過量風險：骨病變與血管鈣化。
• 磷
  • 監測血清 intact PTH；超過正常上限即使血磷正常也應限磷。
  • 來源吸收率
    • 植物性磷（phytate）：10-30%。
    • 動物性磷：40-60%。
    • 加工食品/碳酸飲料無機磷：~100% → 應避免。
  • 黃豆蛋白取代乳製品（酪蛋白吸收率高 + 與鈣結合差）。
  • 全穀屬植物性磷 + 浸泡可降鉀磷。
• 階段性建議
  • 血磷正常：不需特別限磷。
  • 血磷異常：開始飲食限制。
  • 仍未達標：使用磷結合劑（與餐同服、剝小片分次服用、依蛋白攝取量調整）。
  • 通常 GFR < 20-30 開始血磷上升、< 15 即使限磷仍可能高磷。

3.1.5 維生素｜Vitamins

• 水溶性 B、C：不常規補充（葉酸缺乏者可考慮補充）。
• 脂溶性 A、D、E、K：不常規補充。
  • ESRD 病人 vitamin A 多過剩。
  • Vitamin C 過量 → 草酸異常堆積（嚴重 CKD 者）。
  • Vitamin D 補充對未透析者實際效益仍有爭議。

3.2 生活型態｜Lifestyle

• 運動
  • 每週中等強度 ≥ 150 分鐘，或 CV 與體能耐受同等強度運動；避免久坐。
  • 「Exercise Is Medicine」(2007 ACSM + AMA)。
• 戒菸
  • 避免所有菸品（傳統 + 電子菸）+ 二手菸；有抽菸者立即戒菸。
• 檳榔（台灣特殊議題）
  • 證實為 CKD 獨立風險因子 + 蛋白尿獨立預測因子；亦關聯代謝症候群、高血壓。
  • 建議立即戒除嚼食檳榔。
• 酒精
  • 男 ≤ 2 份、女 ≤ 1 份酒精當量；避免空腹飲酒。
  • 1 份酒精當量 = 15 g（國人建議量 10 g）；換算：啤酒 330 cc (5%)、葡萄酒 140 cc (12%)、威士忌 40 cc (40%)。

第四章 慢性腎臟病與三高控制

4.1 高血糖｜Hyperglycemia

4.1.1 血糖監測｜Glycemic Monitoring

• 追蹤頻率
  • 控制穩定且達標：每年 ≥ 2 次。
  • 未達標或近期調藥：每 3 個月，依需要增加。
• 血糖指標
  • HbA1c：反映 ~3 個月平均；G4-G5 與透析期準確度受限。
  • 糖化白蛋白 (GA)：反映 2-3 週、不受紅血球壽命影響；與 HbA1c 非線性、與大小血管併發症關聯尚未明，目前非常規。
  • SMBG：擬定治療策略與調藥。
  • 配對血糖：餐前正常但 HbA1c 超標 → 量餐後；餐後 < 180 mg/dL；餐前 80-130 mg/dL (ADA ADAG)。
  • CGM：TIR 與 HbA1c 相關、預測小血管病變；協助低血糖預防與胰島素劑量調整。
• 嚴格血糖控制與腎臟結果
  • DCCT/EDIC (T1D)：嚴格控制減少白蛋白尿與視網膜病變。
  • UKPDS (T2D)：嚴格控制小血管併發症 ↓ 25%；UKPDS 74：HbA1c ↑ 1% 增加 UACR ≥ 30 風險 (HR 1.08)；UACR ≥ 300 (HR 1.10)。
  • ADVANCE：HbA1c 6.5% vs 7.3% → ESRD 顯著下降。
  • 台灣世代：HbA1c < 7% → UACR 由白蛋白尿轉正常 (HR 1.35)。

4.1.2 血糖控制目標｜Glycemic Targets

• 個人化原則 (KDIGO + ADA)
  • DKD 個人化目標：HbA1c < 6.5% 至 < 8.0%。
  • ADA：無懷孕、低血糖低風險者起始 HbA1c < 7%；預期壽命短或治療害處大則放寬至 < 8%。
  • 台灣糖尿病學會
    • HbA1c < 7%（一般成人）。
    • 空腹 80-130 mg/dL；餐後 < 80-160 mg/dL。
    • 65 歲以上分層
      • 健康狀態正常：< 7-7.5%。
      • 中等：< 8.0%。
      • 較差：不以 HbA1c 為目標，避免低血糖或有症狀高血糖。
• 個人化考量（較嚴格 vs 較寬鬆）
  • 較嚴格 (HbA1c < 6.5%)：低血糖風險低、罹病 < 5 年、預期壽命長、無共病、無或輕微大小血管併發症、配合度高、資源佳。
  • 較寬鬆 (HbA1c < 8.5%)：低血糖風險高、罹病長、預期壽命短、共病嚴重、併發症嚴重、配合度差、資源有限。
• 風險警訊
  • ACCORD：DKD + 積極降糖 → 低血糖與死亡率上升。
  • 台灣 CKD 3-4：HbA1c > 9% 與不良預後相關；CKD 5 則不顯著。
  • Cochrane 統合：嚴格 (< 7%) vs 寬鬆 (≥ 7%) 在血清 Cr 翻倍、ESRD、全死因、CV 死亡無顯著差異；僅 non-fatal MI 與微蛋白尿略降。

4.1.3 藥物治療｜Pharmacotherapy

• 通則
  • 高血糖藥物之代謝、療效、副作用受腎功能影響 → 選擇與劑量調整在 DKD 須特殊考量。
  • 優先選擇有臨床證據之器官保護藥物（詳第五章）；部分藥物依 eGFR 調整。
• 常用口服藥之臨床特性
  • Metformin (雙胍類)
    • 依 eGFR 調量；< 30 禁用、30-45 減量。
    • 80 歲以上未曾使用 → 不建議起始。
    • 不增重；單用較少低血糖；可有腸胃道副作用；> 4 年使用評估 B12 缺乏。
  • 促胰島素分泌劑
    • SU (Gliclazide / Glimepiride / Glipizide / Gliquidone / Glibenclamide)；非 SU (Repaglinide / Nateglinide / Mitiglinide)。
    • 皆可低血糖 / 增重。
    • 高低血糖風險族群（老人、肝腎不全、血糖波動大）→ 選擇短效（非 SU）。
    • 非 SU 主用於降餐後血糖。
    • 不建議 SU + 非 SU 併用。
  • α-glucosidase 抑制劑 (Acarbose / Miglitol)
    • 降餐後血糖；腸胃道副作用；不增重；低血糖時用單醣（葡萄糖）治療；eGFR < 25 禁用。
  • TZD (Pioglitazone)
    • ALT > 2.5× 上限或 NYHA III/IV 心衰竭禁用；6-12 週才達最大療效；體液滯留、水腫、增重；併用胰島素 → 增加水腫與心衰住院。
  • DPP4i (Sitagliptin / Saxagliptin / Vildagliptin / Linagliptin / Alogliptin)
    • 鼻咽炎、急性胰臟炎；不增重；單用少低血糖；除 Linagliptin 外皆需依腎功能減量。
  • SGLT2i (Canagliflozin / Dapagliflozin / Empagliflozin / Ertugliflozin)
    • 低血糖少；可降體重與血壓；增加泌尿道與生殖器感染；減少 DKD 惡化與心衰住院。
    • DKD eGFR ≥ 20 → 第一線合用 metformin + SGLT2i（除生活型態外）。
    • 已起始即使 eGFR 降至 20 以下仍續用，除非無法耐受或進入透析。
    • 體液不足 → 先減利尿劑、衛教水分、低血壓風險再開始。
    • 腎移植證據不足。
  • 口服 GLP-1 RA (Rybelsus, semaglutide)
    • 腸胃道副作用；顯著降體重；降 CV 死亡與總死亡；考慮以降蛋白尿與腎保護。
• 針劑藥物
  • Insulin
    • 可低血糖 / 增重。
    • 新診斷 T2D + 明顯症狀 + HbA1c ≥ 10% 或血糖 ≥ 300 mg/dL → 起始考慮 insulin。
    • 非藥物或非 insulin 治療後 HbA1c 仍 ≥ 7.5% 或 > 個別目標 1.5% + 高血糖症狀 → 先 insulin。
    • 避免基礎胰島素過量 (≥ 0.5 U/kg)。
  • GLP-1 RA (Exenatide / Liraglutide / Semaglutide / Albiglutide / Dulaglutide / Lixisenatide)
    • 腸胃道副作用；顯著降體重 + MACE；降 CV 死亡與總死亡；具腎保護；適用於降蛋白尿，尤其 A3。
    • Semaglutide 已於 FLOW 試驗證實腎保護。
• 腎功能與口服降血糖藥物劑量調整重點
  • Metformin：60-30 → ≤ 1,000 mg/d；< 30 不建議。
  • SU：Gliclazide / Glimepiride / Glipizide 全期謹慎；Glibenclamide 不建議使用。
  • α-glucosidase：< 25 禁用。
  • TZD：不需調整。
  • DPP4i：Sitagliptin 30-45 → 50 mg/d、< 30 → 25 mg/d；Saxagliptin < 45 → 2.5 mg/d；Vildagliptin < 50 → 50 mg/d；Linagliptin 全期不調；Alogliptin 30-60 → 12.5 mg/d、< 30 → 6.25 mg/d。
  • SGLT2i：Canagliflozin 30-60 → 100 mg/d、< 30 慎評；Dapagliflozin eGFR ≥ 25 可起始與續用、< 25 不起始；Empagliflozin 10 mg 可起始續用 (透析不起始)、25 mg 不建議；Ertugliflozin < 45 不建議；Rybelsus 不需調整。
• 針劑劑量調整
  • GLP-1 RA：Exenatide CCr 30-50 起始須謹慎、< 30 禁用；Exenatide ER < 30 / ESRD 禁用；Liraglutide 不需正式調量但加拿大不建議 < 50；Semaglutide / Albiglutide / Dulaglutide 不需調量；Lixisenatide 30-60 加強監測、< 15 不建議。
  • Insulin：增加血糖監測頻率；eGFR < 10 考慮減量並嚴密觀察。

4.2 高血壓｜Hypertension

4.2.1 篩檢｜Screening

• 每次就診量血壓。
• 居家血壓
  • 鑑別白袍/隱匿性高血壓；與 ASCVD 風險相關性高於診間血壓；增加服藥遵從性。
  • 722 原則：連續 7 天、2 個時機（睡前 1 小時內 + 起床 1 小時內）、每次間隔 1 分鐘量 2 次取平均。

4.2.2 診斷與監測｜Diagnosis & Monitoring

• 高血壓定義
  • 兩種以上時機、量 ≥ 2 次取平均，SBP ≥ 130 或 DBP ≥ 80 mmHg。
  • 與 2017 AHA、2022 台灣高血壓指引、2023 ADA 一致；ESH 2023 仍採 ≥ 140/90。
• 血壓上升但未達高血壓 (SBP 120-129 + DBP < 80)：多次量測協助診斷。
• 一旦診斷高血壓 → 規則居家血壓監測。

4.2.3 藥物治療｜Pharmacotherapy

• 起始時機
  • SBP/DBP 持續 ≥ 130/80 → 生活型態 + 藥物。
  • 居家血壓高於目標 ≥ 20/10 mmHg → 生活型態 + 立即兩種藥物（10/5 法則：單一藥物約降 10/5 mmHg）。
• 第一線用藥
  • DKD + UACR ≥ 300：最大耐受劑量 ACEi 或 ARB（強烈建議）。
  • DKD + 30 ≤ UACR < 300：最大耐受劑量 ACEi 或 ARB（中等建議）。
  • DKD 無蛋白尿亦得用 ACEi 或 ARB。
  • 無法耐受其中一種 → 換另一種 ACEi 或 ARB。
• 用藥組合禁忌
  • 不可雙重 RAAS 阻斷（ACEi+ARB、ACEi/ARB+腎素直接抑制劑）：無額外 CV 益處且增高血鉀、昏厥、AKI。
• 監測
  • 使用 ACEi/ARB/利尿劑：每年至少 1 次 Cr + K，依 GFR 加密。
  • 起始或調量時 2 週內追 BP/Cr/K（KDIGO 2-4 週、ADA 7-14 天，本指引採 2 週）。
  • Cr 上升 ≤ 30% 不停藥（兩個月內可穩定，與長期腎保護相關）。
• 併發症處置
  • 高血鉀（門診 10%、住院 38%）→ 先審視飲食與用藥、利尿劑/碳酸氫鈉處置；難治才減量/停藥。
  • 有症狀低血壓或難治高血鉀 → 減量或停 ACEi/ARB。
• 第二、三線
  • 不耐受 ACEi/ARB 或未達標 → 加利尿劑或 CCB。
  • 仍未達標或頑固型高血壓 + eGFR ≥ 45 → 加 steroidal MRA。
• ACEi vs ARB
  • 亞洲糖尿病：ACEi 可能更降進展至 ESRD 風險。
  • 台灣本土：MACE 差異不大；ARB 在中風稍優於 ACEi。
• 合併症考量
  • 冠心症：第一線 ACEi 或 ARB。
  • MI 或心衰：考慮組合 ACEi/ARB + MRA + ARNI + β-blocker。
  • DECLARE：Dapagliflozin 在糖尿病 + 高血壓減少 HF 住院與 CV 死亡。

4.2.4 治療目標｜Treatment Target

• 居家血壓 < 130/80 mmHg。
• 共享醫療決策；依耐受度考慮 SBP < 120 mmHg。
• 試驗證據：SPRINT (SBP < 120, 無 DM)；STEP (< 130, 老年 DM 約 1/5)；ADVANCE (135 vs 140)；ADA 2023 與台灣 2022 皆建議 < 130/80。

4.2.5 特殊族群｜Special Populations

• 懷孕 DKD + 高血壓
  • 基本目標 < 140/90；理想 110-135/85（CHAP trial 證實降低嚴重子癲前症、早產、胎盤剝離、胎兒/新生兒死亡）。
  • 血壓 < 90/60 → 減量或停藥。
• 生育年齡婦女
  • 受孕前停 ACEi、ARB、statin。

4.3 高血脂｜Dyslipidemia

4.3.1 篩檢與監測｜Screening & Monitoring

• 所有 DKD 病人例行血脂篩檢。
• 治療起始 / 劑量調整時、調整後 4-12 週、之後每年至少一次追蹤。

4.3.2 藥物治療與目標｜Pharmacotherapy & Targets

• 基礎治療
  • 減重、運動、戒菸。
  • 飲食：地中海 + DASH，減飽和/反式脂肪、增 n-3 脂肪酸、膳食纖維、植物醇。
  • TG ≥ 150 mg/dL 或 HDL 男 < 40 / 女 < 50：強化生活型態與血糖控制。
• Statin 治療
  • DKD + 血脂異常：高強度 statin 降 ≥ 50% LDL-C。
  • 初級預防：LDL-C < 70 mg/dL；未達標 → 加 ezetimibe 或 PCSK9 inhibitor。
  • 次級預防 (合併 ASCVD)：LDL-C < 55 mg/dL；ezetimibe 或 PCSK9 inhibitor 已證實有額外益處。

  • 75 歲：在風險/效益討論後可考慮中等強度 statin 初級預防；已使用者繼續使用合理。

• 安全性
  • Statin ± ezetimibe 不增加橫紋肌溶解或肝功能異常風險；無法耐受用最大可耐受劑量。
  • 進入透析不起始 statin；ESRD + 已用 statin + CV 事件可繼續使用。
  • 不影響認知功能（FDA 系統性回顧）。
  • 孕婦不可使用。
• 高 TG 治療
  • 評估生活型態因子、續發原因（DM、慢性肝腎疾病、腎病症候群、甲狀腺低下）、藥物。
  • 空腹 TG ≥ 1,000 mg/dL → fibrate（降低胰臟炎風險）。
  • Fenofibrate
    • 15 ≤ eGFR < 60：減量。
    • eGFR < 15：禁用。
  • LDL-C 達標 + TG 135-499 → icosapent ethyl 4 g/d (REDUCE-IT 證實心血管風險 ↓ 25%)；其他 n-3 脂肪酸未必有相同益處。
• 藥物組合
  • Statin + fibrate：無 ASCVD 益處 + 增副作用 → 不建議。
  • Statin + niacin：HPS2-THRIVE 無額外 CV 益處；AIM-HIGH 增中風與副作用 → 不建議。
• 降血脂藥物腎功能調整重點
  • Atorvastatin / Pravastatin / Ezetimibe / Gemfibrozil / Omega-3：不需調整。
  • Rosuvastatin：< 30 → 5 mg 起始、最大 10 mg/d。
  • Fluvastatin：< 60 證據不明。
  • Simvastatin：< 30 → 5 mg/d 小心使用。
  • Pitavastatin：< 60 → 1 mg/d 起始、最大 2 mg/d。
  • Fenofibrate：30-60 減量、< 15 禁用。

第五章 腎臟與心血管保護相關藥物治療

5.1 SGLT2 抑制劑｜SGLT-2 Inhibitors

5.1.1 心血管與腎臟保護｜CV & Kidney Protection

• 主要試驗
  • EMPA-REG OUTCOME (2015, empagliflozin)：UACR > 300 mg 進展風險 HR 0.61；Cr 加倍 ↓ 44%；RRT 需求 ↓ 55%；HF 住院 ↓ 35%。
  • EMPEROR-Reduced (HFrEF)：主要終點 HR 0.75、HF 住院 HR 0.70、腎複合 (透析/換腎/eGFR 持續下降) HR 0.50。
  • EMPEROR-Preserved (HFpEF)：益處與 DM 與否無關。
  • EMPA-KIDNEY (CKD)：腎惡化或 CV 死亡 HR 0.72；HF 住院/CV 死亡與全因死亡無顯著差異。
  • DAPA-CKD (UACR ≥ 200)：複合終點 (eGFR ↓ ≥ 50%、ESRD、腎/CV 死亡) HR 0.61；全因死亡 HR 0.69；DM 與非 DM 皆獲益。
  • DECLARE-TIMI 58 (T2D + ASCVD/多風險因子)：CV 死亡或 HF 住院顯著下降；腎複合終點 HR 0.76。
  • DAPA-HF (HFrEF)：主要終點 HR 0.74；DM 與非 DM 皆獲益。
  • DELIVER (HFpEF)：CV 保護不依 DM。
  • CREDENCE (canagliflozin, eGFR ≥ 30)：腎終點 ↓ 32%；CV 事件下降；截肢/骨折無差異。
  • CANVAS：蛋白尿進展減緩；腎功能下降/透析/腎死亡 ↓ 40%。
• eGFR 下限演進
  • DAPA-CKD：eGFR ≥ 25 + ACR ≥ 200。
  • EMPEROR：eGFR ≥ 20 + HF。
  • EMPA-KIDNEY：eGFR ≥ 20 含無蛋白尿（提早結束）→ KDIGO 將 SGLT2i 起始下限自 30 下修至 20 mL/min/1.73 m²。
• 建議
  • T2D + DKD + eGFR ≥ 20 應考慮 SGLT2i（益處獨立於血糖控制）。
  • 一旦起始即使 eGFR 持續降至需透析仍續用，除非不耐受。

5.1.2 藥物安全性｜Safety

• 起始後 eGFR 可逆下降，不需停藥；甚至可預防 AKI。
• 低血容、低血糖風險低（尤其在低 eGFR）。
  • 起始時不需調整其他藥物；體液不穩或需審慎評估。
• 血糖正常或輕微上升的酮酸血症（尤其使用 insulin 之 T2D）
  • 手術、進食不足、嚴重疾病 → insulin 維持最低劑量、考慮暫停 SGLT2i。
  • 監測尿/血酮。
• 尿鈉排泄 → HF 住院益處；理論上可能 AKI/低血容，但臨床試驗反顯示降 AKI。
  • 體液不穩或 AKI 高風險者起始時需減利尿劑、追蹤體液。
  • 老年人適當補水。
• 生殖器黴菌感染 6%，女性較男性常見；多數易治；嚴重 Fournier Gangrene 罕報。
• 腎移植：證據不充分，目前不建議。

5.2 GLP-1 受體促效劑｜GLP-1 RA

5.2.1 心血管與腎臟保護｜CV & Kidney Protection

• 主要試驗
  • LEADER (2016)、SUSTAIN-6 (2016)、EXSCEL (2017)、Harmony Outcomes (2018)、PIONEER (2019)、REWIND (2019)：CV 風險顯著下降。
• 腎保護
  • 八試驗統合：複合腎終點（macroalbuminuria、eGFR 下降、腎衰竭、腎臟死亡）顯著降，主要由白蛋白尿減少。
  • FLOW (semaglutide, n=3,533, DKD)
    • 平均追蹤 3.4 年，因期中分析顯著提早結束。
    • 主要事件 (腎衰竭、eGFR ↓ ≥ 50%、腎/CV 死亡) ↓ 24%。
    • eGFR 衰退每年減 1.16 mL/min/1.73 m²。
    • 嚴重不良事件無增。
    • 腎保護不只透過降白蛋白尿，亦直接改善 eGFR；與 SGLT2i 是否合用無關。
• 推薦藥物：Liraglutide、Semaglutide、Dulaglutide（CV/CKD 益處最確立）。

5.2.2 藥物安全性｜Safety

• 噁心、嘔吐、腹瀉於 G3-G4 CKD 病人 15-20%；數週至數月可調整改善。
• 注射部位反應 < 1%；Semaglutide 有口服型式。
• 低血糖：本身不致；與 insulin/SU 併用 → GLP-1 RA 劑量降低以免低血糖。
  • AWARD-7：T2D + CKD G3/G4 用 dulaglutide 低血糖風險為 insulin glargine 之半。
• 腎功能調整
  • Liraglutide：CCr < 30 不建議。
  • Semaglutide / Dulaglutide：腎功能不全藥動學無顯著影響，續用不調量。

5.3 非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑｜nsMRA (Finerenone)

• 試驗證據
  • FIDELIO-DKD + FIGARO-DKD + 統合分析：T2D + DKD 病人在已使用最大耐受劑量 ACEi/ARB 之上加 finerenone → 改善 CV 終點、延緩 CKD 進展、降腎/CV 死亡。
• 適應症
  • DKD + eGFR ≥ 25 mL/min/1.73 m² + UACR ≥ 30 mg/g + 血鉀 < 5.0 mmol/L。
• 監測：規則追蹤血鉀。

第六章 糖尿病腎臟疾病的併發症照護與衛教

6.1 低血糖事件｜Hypoglycemia

• 三級分類
  • 第一級：54-< 70 mg/dL (3.0-3.9 mmol/L)。
  • 第二級：< 54 mg/dL (3.0 mmol/L)。
  • 第三級：意識狀態改變且需他人協助治療。
  • 第一/二級以血糖量測為標準，與症狀有無無關。
• 不自覺性低血糖 (hypoglycemia unawareness)
  • 第二級低血糖無症狀 → 須調整治療計畫。
• 臨床建議
  • 每次就診評估低血糖。
  • 不自覺性低血糖或第三級 → 加強衛教 + 調整治療計畫。
  • 接受 insulin 病人若發生不自覺性、第三級或無法解釋之第二級 → 放寬血糖目標數週。
  • 認知功能退化者提高警覺（大型世代：第三級低血糖增失智風險；ACCORD 子分析：認知退化與第三級低血糖顯著相關）。

6.2 心血管疾病｜Cardiovascular Disease

• 篩檢
  • 每年系統性 CV 風險評估：糖尿病病史、肥胖/過重、高血壓、高血脂、吸菸、早發冠心病家族史。
  • 無症狀者不常規進行侵入性 CV 篩檢；ISCHEMIA-CKD 顯示介入治療無生存優勢。
  • 進行冠心病檢查的時機
    1. 非典型心臟症狀（無法解釋之喘或胸悶）。
    2. 心臟疾病相關症狀：carotid bruit、TIA、中風、跛行、周邊動脈疾病。
    3. 心電圖異常（如 Q wave）。
• 阿斯匹靈
  • DKD 之初級預防需事先完整 CV + 出血風險評估、共享醫療決策；缺乏明確一致證據。
  • 部分研究顯示反而增 CV 與腎功能惡化、且抗血小板藥物雖可減 MI 但增嚴重出血、無生存益處。
• 穩定缺血性心臟病 (SIHD)
  • 以最佳化藥物治療為首要目標；ISCHEMIA / ISCHEMIA-CKD 子分析顯示 CV 死亡與全因死亡無差異，介入治療反增中風。

6.3 神經病變｜Neuropathy

• 流行病學
  • 診斷第 1 年 ~7%；25 年以上 ~50% 周邊神經病變。
  • Addition study：T2D 初診斷 13%、追蹤 13 年累積 10%。
  • BARI 2D (T2D + CHD)：基線 50%、4 年累積 66-72%。

  • 50% 罹病者無臨床症狀 → 易疏忽足部傷害。

• 篩檢
  • DKD 每年至少一次評估：病史、溫度/針刺感覺、128 Hz 音叉震動覺。
• 介入
  • 理想血糖控制延緩 T1D 與 T2D 周邊神經病變；BARI 2D：胰島素增敏劑 < insulin/SU 之 distal symmetric polyneuropathy 發生率。
  • GLP-1 RA、SGLT2i 對周邊神經之額外益處待確認。
  • 高血壓 OR 1.58 (INTERPRET-DD)；ACCORD 積極血壓控制 → 心血管自主神經病變 (CAN) ↓ 25%。
  • 高膽固醇為風險因子；運動、減重、減重手術有助益；降血脂藥物未觀察到神經病變預防效果。

6.4 視網膜病變｜Retinopathy

• 篩檢
  • DKD 每年至少一次。
  • 無視網膜病變 + 血糖控制良好 → 每 1-2 年篩檢；持續進展或影響視力 → 更頻繁。
  • HbA1c 快速下降可能與視網膜病變進展相關 → 提高警覺。
• 介入
  • 理想血糖、血壓、血脂控制延緩進展。
  • 中重度非增殖性 / 增殖性 DR / 糖尿病黃斑水腫 → 轉介眼科。
• 阿斯匹靈
  • 不增加視網膜出血風險；不應因視網膜病變而停用。

6.5 糖尿病足｜Diabetic Foot

• 風險評估
  • 高風險：血糖控制不佳、神經病變、PAD、足部變形、preulcerative calluses、corns、潰瘍/截肢史、吸菸、視網膜或腎病變。
  • DKD 屬高風險 → 每年至少一次足底檢查、依結果加密。
• IWGDF 風險分類
  • 0 級 (極低)：無 LOPS + 無 PAD → 每年。
  • 1 級 (低)：LOPS 或 PAD → 每 6-12 個月。
  • 2 級 (中)：LOPS、PAD、足部畸形三者中兩者 → 每 3-6 個月。
  • 3 級 (高)：LOPS 或 PAD + (足部潰瘍史 / 截肢 / ESRD) → 每 1-3 個月。
• 周邊動脈疾病
  • 症狀：足部疲勞、跛行、休息時疼痛但放低足部緩解。
  • 體徵：足背動脈脈搏減弱/消失、依靠性發紅、抬高蒼白、靜脈灌流時間延長。
  • SVS + APMA 2016 建議：50 歲以上糖尿病病人 ABI 篩檢；正常則每 5 年一次。
• 衛教
  • 每日自我檢測足部、乳液保濕、避免嵌甲與厚繭、合適鞋具、減壓輔具。
  • 高風險者穿著治療性鞋具 (specialized therapeutic footwear)。
  • 每次就診回覆示教。
  • 高風險病人 (洗腎、Charcot’s foot、潰瘍/截肢史、PAD) 出現潰瘍 → 多專業團隊照護。
• 每次就診時皆進行足部視診者：感覺缺損、足部潰瘍史、截肢史。

6.6 膀胱功能障礙｜Bladder Dysfunction

• 糖尿病膀胱功能障礙 (盛行率 25-87%)：膀胱收縮力減低、排空不完全、膀胱漲滿感降低 → 感染、過度活動、感覺喪失、尿滯留、underactive bladder、後續水腎與腎功能下降。
• 抗生素使用
  • 不常規對神經性泌尿道症狀篩檢菌尿症。
  • 無症狀菌尿症不常規抗生素治療（過度治療增抗藥性）。
  • 反覆性 UTI：不長期使用預防性抗生素（無法降頻率反增抗藥性）。

6.7 其他｜Other Issues

• 癌症
  • DKD 病人較高肝癌、胰臟癌、子宮內膜癌、大腸直腸癌、乳癌、膀胱癌風險。
  • 依個別風險篩檢；無症狀者不需額外篩檢。
• 慢性 C 型肝炎
  • HCV 病人 1/3 合併 T2D；HCV + 冷凝血症可致 ESRD。
  • DKD 較無腎病糖尿病者 HCV 盛行率高；HCV 加速 DKD 進展。
  • DAA 治療成功 → HbA1c 約 ↓ 0.45%、降血糖藥物需求減少。
  • T2D + DKD 應考慮篩 HCV。
• 衰弱症與骨折
  • 老年 DKD 衰弱、低血糖、骨折風險高；台灣本土：影響骨密、體脂分布、營養、生活品質。
  • 評估骨折病史與風險、視情況骨密度檢查；高風險者 TZD 與 SGLT2i 須謹慎。
• 性腺功能低下
  • 男性糖尿病病人睪固酮較低；有症狀 (性慾下降、ED) 可篩晨間睪固酮；補充改善性慾、肌肉、骨密；老年男性可能增冠狀動脈斑塊但未證實增 CV 風險。
• MASLD
  • 糖尿病為 MASLD 主要風險因子；> 50% MASLD 進展為 MASH 與肝纖維化。
  • FIB-4 為篩檢最具成本效益工具；T2D + 肥胖/CV 風險者不論 LFT 是否正常皆考慮 FIB-4。

—— 本章結束 ——

TEACHING SLIDES

2024 台灣糖尿病腎病變臨床照護指引

01 命名與診斷

• KDIGO 統一「糖尿病合併慢性腎臟病 (DM with CKD)」
• 診斷：UACR ≥ 30 mg/g 或 eGFR < 60 持續 3 個月
• 公式：2021 CKD-EPI（去除非裔種族校正）
• 四種臨床病程：典型、白蛋白尿緩減、快速衰退、NADKD

02 台灣流行病學

• T2D + CKD 由 7.7 萬升至 39.2 萬（2005→2019）
• 比率 9.17% → 17.92%
• 新發透析合併 DM 47.9%
• 透析死亡合併 DM 61.8%（2021 腎病年報）

03 篩檢策略

• 所有糖尿病病人診斷時即每年篩檢
• 項目：UACR + eGFR
• 異常者 3-6 個月內再驗
• 三次中兩次以上異常方判定

04 非典型 DKD 警訊

• 5 年內 > 3.5 g/day 蛋白尿
• 血尿
• 無糖尿病視網膜病變
• 無法解釋之 AKI
• ACEi/ARB 起始 3 個月內 eGFR 下降 > 30%

05 KDIGO 二維分期

• A1 < 30、A2 30-299、A3 ≥ 300 mg/g
• G1 ≥ 90、G2 60-89、G3a 45-59、G3b 30-44、G4 15-29、G5 < 15
• G1/G2 須 UACR ≥ 30 才符合 CKD
• 五色階決定追蹤頻率

06 NADKD 不可忽視

• T2D + eGFR < 60 中 ≥ 50% UACR 正常
• 心血管與死亡率仍顯著高於正常人
• 建議使用 SGLT2i 與其他保護藥物

07 轉介腎臟科時機

• 尿蛋白持續增加
• eGFR 持續下降 < 30
• 原發病控制困難
• 原因不明
• 需討論 RRT
• eGFR < 45 (CKD 3b) 即考慮轉介

08 風險預測工具

• KDIGO 推薦個人化風險預測
• KidneyIntelx：早期 (G1-G3) 高風險辨識
• DNlite-IVD103：台灣本土研發、驗證 T2D 腎惡化預測
• 早期積極治療之契機

09 整合性團隊照護

• 營養、運動、戒菸、體重、藥物、共病
• DSMES 自我管理教育
• Chronic Care Model (CCM) 六核心
• 5 年 CCM：CV 風險 ↓ 56.6%、死亡率 ↓ 66.1%

10 飲食架構

• 蔬果、全穀、植物蛋白、低脂動物蛋白、不飽和脂肪、堅果
• 避免含糖飲料與精緻醣
• DASH 與地中海飲食皆建議
• 晚期 CKD 注意 K + P

11 熱量與蛋白質

• 25-35 kcal/kg/d
• 過重者每日 -500-750 kcal、減 5-10% 體重
• 非透析：0.8 g/kg/d
• 透析：1.0-1.2 g/kg/d

12 醣類與脂肪

• 醣類 45-60%、精緻醣 < 10%
• 飽和脂肪 < 7%
• 多元不飽和 10%、單元不飽和 20%
• 避免反式脂肪

13 鈉鉀鈣磷

• 鈉 2,000-2,300 mg/d
• 鉀依血鉀調整、避免過低
• 鈣 (含磷結合劑) ≤ 2,000 mg/d
• 監測 PTH，超標即限磷

14 磷的來源

• 植物性磷 10-30%（植酸）
• 動物性磷 40-60%（酪蛋白吸收高）
• 加工/碳酸飲料無機磷 ~100%
• 黃豆蛋白取代乳製品

15 維生素

• 不常規補水溶性 B/C
• 葉酸缺乏者可考慮補充
• 不常規補脂溶性 A/D/E/K
• ESRD 病人 vit A 易過剩

16 生活型態

• 每週 ≥ 150 min 中等強度運動
• 禁傳統 + 電子菸 + 二手菸
• 台灣特殊：禁檳榔
• 男 ≤ 2、女 ≤ 1 份酒精當量

17 血糖監測

• 控制達標：每年 ≥ 2 次
• 未達標：每 3 個月
• HbA1c 在 G4-G5 失準
• 輔以 GA、SMBG、配對血糖、CGM

18 血糖目標個人化

• DKD：HbA1c < 6.5-8%
• 65 歲健康：< 7-7.5%
• 中等：< 8.0%
• 較差：避免低血糖與高血糖症狀，不以 HbA1c 為主

19 高血壓篩檢

• 每次就診量血壓
• 居家血壓 722 原則
• 連續 7 天、2 時機、2 次取平均
• 與 ASCVD 風險相關性 > 診間血壓

20 高血壓診斷

• SBP ≥ 130 或 DBP ≥ 80（兩種以上時機 ≥ 2 次平均）
• 上升但未達標 (120-129/<80) 多次量測協助
• 一旦診斷規則居家監測
• 與 2017 AHA、2022 台灣指引一致

21 高血壓藥物治療

• ≥ 130/80 → 生活型態 + 藥物
• 居家血壓 ≥ 目標 + 20/10 → 立即兩種藥物
• 第一線：最大耐受劑量 ACEi 或 ARB
• 不得雙重 RAAS 阻斷

22 高血壓監測重點

• 起始或調量 2 週內 BP/Cr/K
• Cr 上升 ≤ 30% 不停藥
• 高血鉀先處置而非立即停藥
• 有症狀低血壓或難治高血鉀才減量/停藥

23 高血壓控制目標

• 居家 BP < 130/80
• 共享醫療決策
• 依耐受度 SBP < 120
• 懷孕：< 140/90 基本、110-135/85 理想

24 血脂目標

• 高強度 statin 降 ≥ 50% LDL-C
• 初級預防：LDL-C < 70 mg/dL
• 次級預防 (合併 ASCVD)：< 55 mg/dL
• 未達標：加 ezetimibe 或 PCSK9i

25 血脂藥物腎功能

• Statin + ezetimibe 不增橫紋肌溶解
• 透析後不起始 statin、已用可續用
• Fenofibrate 15 ≤ eGFR < 60 減量、< 15 禁用
• TG 135-499 + LDL 達標 → icosapent ethyl

26 SGLT2i 試驗總覽

• EMPA-REG / DAPA-CKD / CREDENCE / EMPA-KIDNEY
• DKD 進展、HF 住院、CV 死亡均下降
• 益處獨立於血糖控制
• DM 與非 DM 皆獲益

27 SGLT2i 起始與續用

• T2D + DKD + eGFR ≥ 20 即考慮使用
• 起始後 eGFR 可逆下降不停藥
• 持續使用至需透析才停
• 體液不穩或 AKI 高風險者起始時減利尿劑

28 SGLT2i 安全性

• 生殖器黴菌感染 ~6%
• 血糖正常之酮酸血症（尤其 T2D + insulin）
• 手術/嚴重病暫停 SGLT2i
• 腎移植證據不足

29 GLP-1 RA 心腎益處

• LEADER / SUSTAIN-6 / REWIND：CV 風險下降
• FLOW (semaglutide)：腎主要事件 ↓ 24%
• eGFR 衰退每年減 1.16 mL/min/1.73 m²
• 與 SGLT2i 是否合用無關

30 GLP-1 RA 安全性

• 噁心、嘔吐、腹瀉 15-20% (G3-G4)
• 不致低血糖；與 insulin/SU 合用減量
• Liraglutide CCr < 30 不建議
• Semaglutide / Dulaglutide 不需調量

31 Finerenone (nsMRA)

• FIDELIO-DKD + FIGARO-DKD：CV + 腎終點改善
• 適應症：DKD + eGFR ≥ 25 + UACR ≥ 30 + K < 5.0
• 已用最大耐受 ACEi/ARB 之外加上
• 規則追蹤血鉀

32 低血糖三級

• 第一級 54-< 70 mg/dL
• 第二級 < 54 mg/dL
• 第三級：意識改變需他人協助
• 不自覺性低血糖 → 調整治療計畫

33 心血管疾病評估

• 每年系統性風險評估
• 無症狀不做侵入性篩檢
• ISCHEMIA-CKD：介入無生存優勢
• 阿斯匹靈初級預防需個別化

34 神經病變篩檢

• 每年溫覺/痛覺 + 128 Hz 音叉震動覺

• 50% 罹病者無臨床症狀

• 血糖、血壓、血脂控制延緩進展
• 高血壓為獨立風險因子 OR 1.58

35 視網膜病變

• 每 1-2 年篩檢
• HbA1c 快速下降須警覺
• 中重度 / 增殖性 / 黃斑水腫轉眼科
• 阿斯匹靈不增視網膜出血

36 糖尿病足 IWGDF 分層

• 0 級每年；1 級每 6-12 月
• 2 級每 3-6 月；3 級每 1-3 月
• LOPS、PAD、變形、潰瘍史、ESRD 為核心因子
• 高風險穿治療性鞋具

37 周邊動脈疾病

• 跛行、休息痛、放低緩解
• ABI 篩檢（50 歲以上糖尿病病人）
• 下肢脈搏、依靠性發紅、抬高蒼白
• 高風險 + 潰瘍 → 多專業團隊

38 膀胱功能與感染

• DKD 膀胱功能障礙盛行 25-87%
• 不常規菌尿症篩檢
• 無症狀菌尿症不抗生素
• 反覆 UTI 不預防性抗生素

39 其他併發症

• 癌症依個別風險篩檢
• T2D + DKD 考慮 HCV 篩檢（DAA 治癒可降 HbA1c ~0.45%）
• 老年 DKD 評骨折；TZD + SGLT2i 慎用
• T2D + 肥胖/CV 風險者考 FIB-4 篩 MASLD

40 與 2019 版核心更新

• 命名統一 DM with CKD
• eGFR 公式改 2021 CKD-EPI
• SGLT2i 下限 30 → 20
• 新增 finerenone 為第三藥
• 加入台灣本土 DNlite-IVD103
• 強調 722 居家血壓