給專業人員 教科書精讀 Ch14
Ch14 ｜ 水分平衡異常｜Disorders of Water Balance
Key Takeaways · 重點摘要
- 體水分是細胞外液滲透壓的主要決定因子；水分相對溶質不足造成高滲性異常，水分相對溶質過多造成低滲性異常，臨床多分別表現為 hypernatremia 與 hyponatremia。
- 總滲透壓不等於有效滲透壓（tonicity）。urea 可提高測得滲透壓，但因可穿越多數細胞膜，不會造成細胞脫水；Na[+]、mannitol 與失控 hyperglycemia 則屬有效溶質。
- AVP 分泌對滲透壓極敏感：血漿滲透壓上升約 1% 即可增加 AVP，AVP 閾值約 275–290 mOsm/kg H2O；口渴閾值較高，約 295 mOsm/kg H2O，因此口渴主要是腎臟保水仍不足時的備援防線。
- 血量或血壓下降可促進 AVP，但小幅 hemodynamic 變化多是調整滲透壓調控的 set point 或 sensitivity；噁心是人類已知最強的非滲透壓性 AVP 刺激，可使 AVP 遠高於單純高滲或低血壓。
- hypotonic polyuria 的大類包括 AVP deficiency（AVP-D）、osmoreceptor dysfunction、妊娠相關 AVP-D、AVP resistance（AVP-R）與 primary polydipsia；AVP-D/AVP-R 取代 central/nephrogenic diabetes insipidus 作為較安全且較精確的命名。
- 多尿必須先確認為真正 hypotonic polyuria：24 小時尿量通常需 >40–50 mL/kg BW，且尿滲透壓 <300 mOsm/kg H2O；同時排除 glucose、urea、mannitol 或腎臟實質病造成的 solute diuresis。
- copeptin 已成為 polyuria-polydipsia 診斷的重要替代標記。基礎 copeptin ≥21.4 pmol/L 可高度支持 AVP-R；高張食鹽水刺激後 copeptin ≥4.9 pmol/L 可協助區分 primary polydipsia 與 partial AVP-D。
- AVP-D 治療以 desmopressin 為核心；急性狀況應用注射劑。長期治療的主要風險是 hyponatremia，因此需監測 serum [Na+]，並讓病人定期延後或省略一次劑量，使多餘水分得以排出。
- AVP-R 的治療重點是去除可逆病因（如 lithium、hypercalcemia），以及 sodium restriction 合併 thiazide；amiloride 對 lithium-induced AVP-R 具機轉優勢，因可減少 lithium 進入遠端腎小管細胞。
- hyponatremia 的第一步是確認是否真正低滲：pseudohyponatremia、translocational hyponatremia（如 hyperglycemia、mannitol、glycine）與高 urea/ethanol 等無效溶質造成的高滲，處置邏輯不同。
- 低滲性 hyponatremia 依 ECF volume 分類最實用：hypovolemic、euvolemic、hypervolemic。urine [Na+] 約 30 mEq/L 可協助區分腎性與腎外性鈉流失，但 diuretics 會干擾判讀。
- SIAD 是住院病人 hyponatremia 最常見原因；診斷要點是低血清滲透壓下尿液未最大稀釋（通常 urine osmolality >100 mOsm/kg H2O），且排除腎上腺、甲狀腺、腎臟、心臟與肝臟疾病及明顯 hemodynamic 刺激。
- chronic hyponatremia 不等於無症狀。來源章節強調慢性低鈉與步態不穩、跌倒、骨折、骨質流失、認知受損與死亡率升高相關。
- severe symptomatic hyponatremia 應迅速以 3% NaCl 提高 serum [Na+]，常見策略包括連續輸注或 100 mL bolus；小幅 2–4 mmol/L 的早期上升即可降低腦水腫與腦疝風險。
- chronic hyponatremia 校正過快可造成 osmotic demyelination syndrome（ODS）。常用上限：24 小時 10–12 mmol/L、48 小時 18 mmol/L；若 serum [Na+] ≤105 mmol/L、hypokalemia、alcoholism、malnutrition、advanced liver disease，24 小時上限約 8 mmol/L。
- fluid restriction 對 SIAD 常僅緩慢有效，且若 urine osmolality >500 mOsm/kg H2O、urine [Na+]+[K+] > serum [Na+]、24 小時尿量 <1500 mL 或 24 小時內 serum [Na+] 上升 <2 mmol/L，失敗機率高。
- vaptans 直接阻斷 AVP V2 receptor，適用於選定 euvolemic 或 hypervolemic hyponatremia，但不適用 hypovolemic hyponatremia；治療初期需頻繁測 serum [Na+]，避免過度校正。