2024 台灣糖尿病腎病變臨床照護指引（重點摘要）

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KEY TAKEAWAYS

  • 2024 台灣 DKD 指引由中華民國糖尿病學會、糖尿病衛教學會、台灣腎臟醫學會三會聯合制定，承續 2019 版並依最新 KDIGO 2024、ADA 2024 證據更新；六大章涵蓋定義/流行病學、篩檢/診斷/分期、營養與生活型態、三高控制、器官保護藥物、併發症衛教。
  • 命名採 KDIGO「糖尿病合併慢性腎臟病 (DM with CKD)」；診斷需 UACR ≥ 30 mg/g 或 eGFR < 60 mL/min/1.73 m² 持續三個月以上，eGFR 公式建議 2021 CKD-EPI（已去除非裔種族校正）。
  • 台灣本土流行病學數據：T2D 合併 CKD 人數由 2005 約 7.7 萬增至 2019 約 39.2 萬，比率自 9.17% 倍增至 17.92%；2021 腎病年報新發透析合併糖尿病比率 47.9%、盛行透析 48.8%、透析死亡達 61.8%。
  • 篩檢：所有糖尿病病人於診斷時開始每年 UACR + eGFR 一次；單次 UACR 異常需 3-6 個月內再驗，三次中兩次以上異常方判定。臨床表現非典型 (5 年內 > 3.5 g/day 蛋白尿、血尿、無視網膜病變、無法解釋之 AKI、ACEi/ARB 起始 3 個月內 eGFR 下降 > 30%) 應排除非糖尿病腎病變並考慮腎切片。
  • 分期採 KDIGO 二維表 (G1-G5 × A1-A3)；NADKD（normoalbuminuric DKD）在 T2D 中佔 ≥ 50%，心血管與死亡率仍顯著高於正常人。轉介腎臟科時機：尿蛋白持續增加、eGFR 持續下降且 < 30、原發病控制困難、原因不明、CKD 第 4 期、需討論腎臟替代療法；CKD 3b 期 (eGFR < 45) 即可考慮轉介。
  • 風險預測：除 KDIGO 推薦之 KidneyIntelx，台灣本土研發的 DNlite-IVD103 已驗證可預測 T2D 腎功能惡化，建議納入個人化照護。
  • 營養：熱量 25-35 kcal/kg/d；非透析 DKD 蛋白質 0.8 g/kg/d，透析 1.0-1.2 g/kg/d；以植物性蛋白與低脂動物性蛋白為主；醣類佔 45-60%、精緻醣 < 10%；飽和脂肪 < 7%、單元/多元不飽和脂肪酸 20%/10%；鈉 2,000-2,300 mg/d；鉀依血鉀調整；晚期 CKD 鈣（含磷結合劑）≤ 2,000 mg/d；不常規補充水溶性 B/C 與脂溶性 A/D/E/K。
  • 飲食型態建議 DASH 與地中海飲食；晚期 CKD 須注意電解質。
  • 生活型態：每週 ≥ 150 min 中等強度運動；禁所有菸品（含電子菸）與二手菸；台灣特殊問題：禁食檳榔；男 ≤ 2 份、女 ≤ 1 份酒精當量、避免空腹飲酒。
  • 血糖：HbA1c 個人化目標 6.5-8%；DKD 病人 HbA1c 在 G4-G5 與透析期準確度受限，應輔以糖化白蛋白、SMBG、配對血糖、CGM (TIR)。
  • 血壓：以居家血壓 < 130/80 mmHg 為控制目標（採 722 原則），可考慮 SBP < 120 mmHg。合併 UACR ≥ 30 mg/g 之高血壓首選最大耐受劑量 ACEi 或 ARB；不可雙重 RAAS 阻斷；起始或調整劑量 2 週內追蹤 Cr/K，creatinine 上升 ≤ 30% 不停藥；發生高血鉀先處置而非立即停藥。
  • 血脂：合併 ASCVD 之 DKD 以 LDL-C < 55 mg/dL 為次級預防目標、初級預防 < 70 mg/dL；高強度 statin 降 ≥ 50% LDL-C，未達標可加 ezetimibe 或 PCSK9i；進入透析後不起始 statin，但已使用且合併心血管事件可繼續；fenofibrate 在 eGFR 15-60 須減量、< 15 禁用；TG 135-499 mg/dL 且 LDL 達標可加 icosapent ethyl。
  • 器官保護藥物 (第五章核心)：
    • SGLT2i：T2D + CKD 且 eGFR ≥ 20 mL/min/1.73 m² 不論 UACR 高低（含 EMPA-KIDNEY 收納無蛋白尿族群）皆建議使用；起始後 eGFR 可逆下降不停藥，eGFR 持續下降至透析才停。
    • GLP-1 RA：FLOW 試驗以 semaglutide 在 DKD 顯示腎複合終點降 24%、eGFR 衰退每年減 1.16 mL/min/1.73 m²，與是否合併 SGLT2i 無關；Liraglutide 不建議用於 CCr < 30；Semaglutide / Dulaglutide 不需調量。
    • nsMRA (finerenone)：FIDELIO-DKD + FIGARO-DKD 證實在已使用最大耐受 ACEi/ARB + UACR ≥ 30 mg/g + eGFR ≥ 25 + K < 5.0 mmol/L 之 DKD 病人加上 finerenone 可改善心血管與腎臟終點。
  • 併發症：低血糖三級分類；心血管疾病每年系統性風險評估，穩定缺血性心臟病以最佳化藥物治療為首選（ISCHEMIA-CKD 顯示介入治療無生存優勢）；阿斯匹靈在 DKD 之初級預防需個別化評估出血風險；周邊神經病變每年篩檢 (溫覺/痛覺 + 128 Hz 音叉震動覺)；視網膜病變每 1-2 年篩檢；糖尿病足依 IWGDF 風險分層（0-3 級）決定追蹤頻率；不常規對神經性泌尿道症狀做菌尿症篩檢；T2D + DKD 應考慮篩 HCV (DAA 治療可降 HbA1c 約 0.45%)，老年 DKD 評估骨折風險，TZD 與 SGLT2i 在高骨折風險者須謹慎。
  • 與 2019 版相比的核心變化：
    • 引進 KDIGO 統一命名「DM with CKD」。
    • eGFR 公式由 MDRD 改為 2021 CKD-EPI（無種族校正）。
    • SGLT2i 起始下限自 eGFR 30 下修至 20 mL/min/1.73 m²。
    • 新增 finerenone 為第三藥（ACEi/ARB + SGLT2i 之外）。
    • 強調 GLP-1 RA 之 FLOW 試驗腎臟保護新證據。
    • 引進台灣本土風險預測工具 DNlite-IVD103。
    • 強調 722 居家血壓原則為高血壓篩檢與控制依據。
    • 加強 DSMES 與 chronic care model (CCM) 的角色。

—— 本章結束 ——

TEACHING SLIDES

2024 台灣糖尿病腎病變臨床照護指引

01 命名與診斷

  • KDIGO 統一「糖尿病合併慢性腎臟病 (DM with CKD)」
  • 診斷：UACR ≥ 30 mg/g 或 eGFR < 60 持續 3 個月
  • 公式：2021 CKD-EPI（去除非裔種族校正）
  • 四種臨床病程：典型、白蛋白尿緩減、快速衰退、NADKD

02 台灣流行病學

  • T2D + CKD 由 7.7 萬升至 39.2 萬（2005→2019）
  • 比率 9.17% → 17.92%
  • 新發透析合併 DM 47.9%
  • 透析死亡合併 DM 61.8%（2021 腎病年報）

03 篩檢策略

  • 所有糖尿病病人診斷時即每年篩檢
  • 項目：UACR + eGFR
  • 異常者 3-6 個月內再驗
  • 三次中兩次以上異常方判定

04 非典型 DKD 警訊

  • 5 年內 > 3.5 g/day 蛋白尿
  • 血尿
  • 無糖尿病視網膜病變
  • 無法解釋之 AKI
  • ACEi/ARB 起始 3 個月內 eGFR 下降 > 30%

05 KDIGO 二維分期

  • A1 < 30、A2 30-299、A3 ≥ 300 mg/g
  • G1 ≥ 90、G2 60-89、G3a 45-59、G3b 30-44、G4 15-29、G5 < 15
  • G1/G2 須 UACR ≥ 30 才符合 CKD
  • 五色階決定追蹤頻率

06 NADKD 不可忽視

  • T2D + eGFR < 60 中 ≥ 50% UACR 正常
  • 心血管與死亡率仍顯著高於正常人
  • 建議使用 SGLT2i 與其他保護藥物

07 轉介腎臟科時機

  • 尿蛋白持續增加
  • eGFR 持續下降 < 30
  • 原發病控制困難
  • 原因不明
  • 需討論 RRT
  • eGFR < 45 (CKD 3b) 即考慮轉介

08 風險預測工具

  • KDIGO 推薦個人化風險預測
  • KidneyIntelx：早期 (G1-G3) 高風險辨識
  • DNlite-IVD103：台灣本土研發、驗證 T2D 腎惡化預測
  • 早期積極治療之契機

09 整合性團隊照護

  • 營養、運動、戒菸、體重、藥物、共病
  • DSMES 自我管理教育
  • Chronic Care Model (CCM) 六核心
  • 5 年 CCM：CV 風險 ↓ 56.6%、死亡率 ↓ 66.1%

10 飲食架構

  • 蔬果、全穀、植物蛋白、低脂動物蛋白、不飽和脂肪、堅果
  • 避免含糖飲料與精緻醣
  • DASH 與地中海飲食皆建議
  • 晚期 CKD 注意 K + P

11 熱量與蛋白質

  • 25-35 kcal/kg/d
  • 過重者每日 -500-750 kcal、減 5-10% 體重
  • 非透析：0.8 g/kg/d
  • 透析：1.0-1.2 g/kg/d

12 醣類與脂肪

  • 醣類 45-60%、精緻醣 < 10%
  • 飽和脂肪 < 7%
  • 多元不飽和 10%、單元不飽和 20%
  • 避免反式脂肪

13 鈉鉀鈣磷

  • 鈉 2,000-2,300 mg/d
  • 鉀依血鉀調整、避免過低
  • 鈣 (含磷結合劑) ≤ 2,000 mg/d
  • 監測 PTH，超標即限磷

14 磷的來源

  • 植物性磷 10-30%（植酸）
  • 動物性磷 40-60%（酪蛋白吸收高）
  • 加工/碳酸飲料無機磷 ~100%
  • 黃豆蛋白取代乳製品

15 維生素

  • 不常規補水溶性 B/C
  • 葉酸缺乏者可考慮補充
  • 不常規補脂溶性 A/D/E/K
  • ESRD 病人 vit A 易過剩

16 生活型態

  • 每週 ≥ 150 min 中等強度運動
  • 禁傳統 + 電子菸 + 二手菸
  • 台灣特殊：禁檳榔
  • 男 ≤ 2、女 ≤ 1 份酒精當量

17 血糖監測

  • 控制達標：每年 ≥ 2 次
  • 未達標：每 3 個月
  • HbA1c 在 G4-G5 失準
  • 輔以 GA、SMBG、配對血糖、CGM

18 血糖目標個人化

  • DKD：HbA1c < 6.5-8%
  • 65 歲健康：< 7-7.5%
  • 中等：< 8.0%
  • 較差：避免低血糖與高血糖症狀，不以 HbA1c 為主

19 高血壓篩檢

  • 每次就診量血壓
  • 居家血壓 722 原則
  • 連續 7 天、2 時機、2 次取平均
  • 與 ASCVD 風險相關性 > 診間血壓

20 高血壓診斷

  • SBP ≥ 130 或 DBP ≥ 80（兩種以上時機 ≥ 2 次平均）
  • 上升但未達標 (120-129/<80) 多次量測協助
  • 一旦診斷規則居家監測
  • 與 2017 AHA、2022 台灣指引一致

21 高血壓藥物治療

  • ≥ 130/80 → 生活型態 + 藥物
  • 居家血壓 ≥ 目標 + 20/10 → 立即兩種藥物
  • 第一線：最大耐受劑量 ACEi 或 ARB
  • 不得雙重 RAAS 阻斷

22 高血壓監測重點

  • 起始或調量 2 週內 BP/Cr/K
  • Cr 上升 ≤ 30% 不停藥
  • 高血鉀先處置而非立即停藥
  • 有症狀低血壓或難治高血鉀才減量/停藥

23 高血壓控制目標

  • 居家 BP < 130/80
  • 共享醫療決策
  • 依耐受度 SBP < 120
  • 懷孕：< 140/90 基本、110-135/85 理想

24 血脂目標

  • 高強度 statin 降 ≥ 50% LDL-C
  • 初級預防：LDL-C < 70 mg/dL
  • 次級預防 (合併 ASCVD)：< 55 mg/dL
  • 未達標：加 ezetimibe 或 PCSK9i

25 血脂藥物腎功能

  • Statin + ezetimibe 不增橫紋肌溶解
  • 透析後不起始 statin、已用可續用
  • Fenofibrate 15 ≤ eGFR < 60 減量、< 15 禁用
  • TG 135-499 + LDL 達標 → icosapent ethyl

26 SGLT2i 試驗總覽

  • EMPA-REG / DAPA-CKD / CREDENCE / EMPA-KIDNEY
  • DKD 進展、HF 住院、CV 死亡均下降
  • 益處獨立於血糖控制
  • DM 與非 DM 皆獲益

27 SGLT2i 起始與續用

  • T2D + DKD + eGFR ≥ 20 即考慮使用
  • 起始後 eGFR 可逆下降不停藥
  • 持續使用至需透析才停
  • 體液不穩或 AKI 高風險者起始時減利尿劑

28 SGLT2i 安全性

  • 生殖器黴菌感染 ~6%
  • 血糖正常之酮酸血症（尤其 T2D + insulin）
  • 手術/嚴重病暫停 SGLT2i
  • 腎移植證據不足

29 GLP-1 RA 心腎益處

  • LEADER / SUSTAIN-6 / REWIND：CV 風險下降
  • FLOW (semaglutide)：腎主要事件 ↓ 24%
  • eGFR 衰退每年減 1.16 mL/min/1.73 m²
  • 與 SGLT2i 是否合用無關

30 GLP-1 RA 安全性

  • 噁心、嘔吐、腹瀉 15-20% (G3-G4)
  • 不致低血糖；與 insulin/SU 合用減量
  • Liraglutide CCr < 30 不建議
  • Semaglutide / Dulaglutide 不需調量

31 Finerenone (nsMRA)

  • FIDELIO-DKD + FIGARO-DKD：CV + 腎終點改善
  • 適應症：DKD + eGFR ≥ 25 + UACR ≥ 30 + K < 5.0
  • 已用最大耐受 ACEi/ARB 之外加上
  • 規則追蹤血鉀

32 低血糖三級

  • 第一級 54-< 70 mg/dL
  • 第二級 < 54 mg/dL
  • 第三級：意識改變需他人協助
  • 不自覺性低血糖 → 調整治療計畫

33 心血管疾病評估

  • 每年系統性風險評估
  • 無症狀不做侵入性篩檢
  • ISCHEMIA-CKD：介入無生存優勢
  • 阿斯匹靈初級預防需個別化

34 神經病變篩檢

  • 每年溫覺/痛覺 + 128 Hz 音叉震動覺

  • 50% 罹病者無臨床症狀

  • 血糖、血壓、血脂控制延緩進展
  • 高血壓為獨立風險因子 OR 1.58

35 視網膜病變

  • 每 1-2 年篩檢
  • HbA1c 快速下降須警覺
  • 中重度 / 增殖性 / 黃斑水腫轉眼科
  • 阿斯匹靈不增視網膜出血

36 糖尿病足 IWGDF 分層

  • 0 級每年；1 級每 6-12 月
  • 2 級每 3-6 月；3 級每 1-3 月
  • LOPS、PAD、變形、潰瘍史、ESRD 為核心因子
  • 高風險穿治療性鞋具

37 周邊動脈疾病

  • 跛行、休息痛、放低緩解
  • ABI 篩檢（50 歲以上糖尿病病人）
  • 下肢脈搏、依靠性發紅、抬高蒼白
  • 高風險 + 潰瘍 → 多專業團隊

38 膀胱功能與感染

  • DKD 膀胱功能障礙盛行 25-87%
  • 不常規菌尿症篩檢
  • 無症狀菌尿症不抗生素
  • 反覆 UTI 不預防性抗生素

39 其他併發症

  • 癌症依個別風險篩檢
  • T2D + DKD 考慮 HCV 篩檢（DAA 治癒可降 HbA1c ~0.45%）
  • 老年 DKD 評骨折；TZD + SGLT2i 慎用
  • T2D + 肥胖/CV 風險者考 FIB-4 篩 MASLD

40 與 2019 版核心更新

  • 命名統一 DM with CKD
  • eGFR 公式改 2021 CKD-EPI
  • SGLT2i 下限 30 → 20
  • 新增 finerenone 為第三藥
  • 加入台灣本土 DNlite-IVD103
  • 強調 722 居家血壓